PROBLEMAS DE SAÚDE DA MULHER 1

1. HORMÔNIOS E REPRODUÇÃO

A reprodução humana normal supõe a interacção de uma diversidade de hormônios e de diversos órgãos, controlada pelo hipotálamo, localizado no cérebro. Tanto nas mulheres como nos homens, o hipotálamo segrega hormônios ou fatores de libertação que chegam à hipófise, uma glândula, aproximadamente do tamanho de uma ervilha, localizada por baixo do hipotálamo, e que a estimulam para que liberte outros hormônios. Por exemplo, o hormônio libertador de gonadotropinas, um fator de libertação segregado pelo hipotálamo, estimula a hipófise para que esta secrete o hormônio luteinizante e o hormônio folículoestimulante. Estes hormônios estimulam a maturação das glândulas reprodutoras e a liberação de hormônios sexuais. Os ovários da mulher produzem estrogénios, e os testículos do homem libertam androgénios, como a testosterona. As glândulas supra-renais, localizadas na parte superior dos rins, também produzem hormonas sexuais.
Os padrões de secreção e as concentrações dos hormônios sexuais no sangue determinam se estes estimulam ou inibem a liberação de hormônio luteinizante e foliculoestimulante por parte da hipófise. Por exemplo, uma diminuição nos níveis de hormônios sexuais provoca uma maior liberação, pela hipófise, daqueles dois hormônios (mecanismo de retroalimentação negativa). Praticamente todos os hormônios são liberados em forma de "golfadas" de curta duração (impulsos) de 3 em 3 horas. Daí que a concentração de hormônios no sangue seja flutuante.

2. MENOPAUSA

A menopausa é o momento na vida da mulher em que cessa a função cíclica dos ovários e a menstruação. Ela se inicia no final da última menstruação. No entanto, esse fato só é comprovado mais tarde, quando não há fluxo menstrual durante, pelo menos, 12 meses. A idade média em que a menopausa começa é por volta dos 50 anos, mas a menopausa também aparece normalmente em mulheres com apenas 40 anos. Os ciclos menstruais regulares podem continuar até à menopausa, mas em geral as últimas menstruações têm uma duração e uma quantidade de fluxo variável. Progressivamente, cada vez menos ciclos são acompanhados da libertação de um óvulo.
Com o passar do tempo, os ovários respondem cada vez menos à estimulação provocada pelo hormônio luteinizante e pelo hormônio foliculoestimulante, segregada pela hipófise. Em consequência, os ovários secretam, progressivamente, menos quantidade de estrogénios e de progesterona e a libertação de óvulos (ovulação), finalmente, pára.
A menopausa prematura é a que acontece antes dos 40 anos. Entre as suas causas destacam-se uma predisposição genética e doenças auto-imunes, nas quais se criam anticorpos que podem lesar várias glândulas, entre elas os ovários. O hábito de fumar também é associado à menopausa prematura.
A menopausa artificial deriva de uma intervenção médica que reduz ou interrompe a secreção hormonal dos ovários. Estas intervenções incluem a cirurgia, para extrair os ovários ou para reduzir a quantidade de sangue que recebem, e a quimioterapia ou a radioterapia sobre a pélvis (incluindo os ovários), para tratar o cancro. A intervenção cirúrgica em que se extrai o útero (histerectomia) tem como consequência a suspensão da menstruação, mas não afecta a quantidade de hormônios desde que os ovários continuem intactos e, portanto, não provoca menopausa.

Sintomas:

. Durante um acesso de calor, a pele, em especial a da cabeça e do pescoço, fica vermelha e quente e a sudação pode ser intensa.

. Os sintomas psicológicos e emocionais como fadiga, irritabilidade, insónia e nervosismo podem ser provocados pela diminuição de estrogénios.

. A sudação nocturna é um factor de perturbação do sono e agrava o cansaço e a irritabilidade.

. Por vezes, a mulher pode sentir-se enjoada, ter sensação de formigueiro (picadas) e sentir os batimentos do seu coração, que parece palpitar com força. Também pode sofrer de incontinência urinária, inflamação da bexiga e da vagina e ter dores durante o coito devido à secura vaginal. Às vezes, surge uma sensação dolorosa nos músculos e nas articulações.

. A osteoporose (o intenso adelgaçamento dos ossos) é o principal problema para a saúde que a menopausa provoca. As mulheres brancas magras e as que fumam, ingerem quantidades excessivas de álcool, tomam corticosteróides, ingerem pequenas quantidades de cálcio ou têm uma forma de vida sedentária correm maior risco de sofrer desta doença.

. A incidência das doenças cardiovasculares aumenta mais rapidamente depois da menopausa, devido ao fato de os estrogénios diminuírem.

- Formas de tratamento:

. Os sintomas tratam-se restituindo os níveis de estrogénios a números semelhantes aos da pré-menopausa. Os principais objectivos da terapia de reposição de estrogénios são os seguintes:
- Aliviar sintomas como os afrontamentos, a secura vaginal e as perturbações urinárias;
- Prevenir o aparecimento da osteoporose;
- Prevenir a arterosclerose e as doenças das artérias coronárias.

3. HEMORRAGIA UTERINA AUSENTE OU ANORMAL

A menstruação é uma hemorragia uterina normal, mas perturbações físicas ou hormonais podem provocar uma hemorragia uterina anormal. Na amenorrÉia não se produz hemorragia uterina.

4. SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO

A síndrome do ovário policístico (síndrome de Stein-Leventhal) é uma doença na qual os ovários aumentam de tamanho e contêm várias bolsas cheias de líquido (cistos). Estão também elevados os níveis de hormônios masculinos (androgénios), ao ponto de, em certos casos, surgirem características masculinas.
Nesta síndrome, a glândula hipófise secreta uma grande quantidade de hormônio luteinizante que aumenta a produção de androgénios e, em consequência, a mulher por vezes desenvolve acne e aumento de pêlo. Se não tratar este problema, alguns dos androgénios convertem-se em estrogénios e os valores destes últimos, cronicamente altos, podem aumentar o risco de cancro do revestimento interno do útero (cancro do endométrio).

- Sintomas e Diagnósticos:

Os sintomas aparecem tipicamente durante a puberdade, tenha ou não aparecido antes a menstruação. Entre estes sintomas destacam-se a obesidade e o aumento do pêlo do corpo, que confere à mulher um aspecto varonil, especialmente aquele que se desenvolve no peito e na face. Em contraposição a isto, outras vezes pode produzir-se uma hemorragia vaginal irregular e abundante, sem que o peso e o pêlo corporal aumentem.
Geralmente o diagnóstico é feito a partir dos sintomas. Medem-se os valores do hormônio luteinizante e dos hormônios masculinos no sangue e, além disso, faz-se uma ultrassonografia para visualizar os ovários. Existem vários procedimentos que permitem saber se os hormônios masculinos são produzidos por um tumor.

- Tratamento:

Não existe um tratamento ideal. A escolha do tratamento depende do tipo e da intensidade dos sintomas, da idade da mulher e da sua vontade de engravidar.
Uma mulher a quem não tenha aparecido pêlo corporal pode tomar progestagénios sintéticos (um fármaco semelhante à progesterona) ou contraceptivos orais, a menos que queira engravidar, tenha chegado à menopausa ou tenha outros fatores de risco associados a doenças do coração ou dos vasos sanguíneos. Também são administrados progestagénios sintéticos para reduzir o risco de cancro do endométrio devido aos elevados valores de estrogénios. Geralmente, colhe-se uma amostra do revestimento interno uterino para a examinar ao microscópio antes de começar um tratamento farmacológico para se assegurar que não há cancro.
Quando a quantidade de pêlo corporal aumenta, usam-se vários métodos de erradicação, como a eletrólise, as pinças, a cera, os líquidos ou cremes para eliminar o pêlo (depilatórios), ou clareia-se sua cor para o tornar menos visível. Nenhum tratamento para extrair o excesso de pêlo é ideal ou completamente eficaz. Outro tratamento é a administração de contraceptivos orais, embora tenham de ser tomados durante vários meses antes de se poder notar qualquer efeito que, de qualquer forma, costuma ser rápido.
A espironolactona, um fármaco que bloqueia a produção e a acção das hormonas masculinas, pode dar bons resultados na redução do pêlo corporal não desejado.
Os efeitos secundários são um aumento na produção de urina, diminuição da tensão arterial (por vezes até chegar ao desmaio) ao sentar ou ao levantar rapidamente, dor nas mamas e hemorragia vaginal irregular. Como os seus efeitos sobre o feto em desenvolvimento não são conhecidos, qualquer mulher sexualmente activa que tome este fármaco deverá usar métodos de controlo da natalidade eficazes.
Se uma mulher com a síndroma do ovário poliquístico deseja engravidar, pode ser-lhe administrado clomifeno, um fármaco que estimula a libertação de óvulos pelos ovários. Se não for eficaz, podem-se testar várias hormonas. Entre elas encontra-se o hormônio foliculoestimulante e a hormona libertadora de gonadotropinas, que estimula a secreção do hormônio foliculoestimulante. Se estes fármacos não derem resultado, pode ser considerada a possibilidade de uma intervenção cirúrgica para extirpar uma parte do ovário (ressecção em cunha) ou uma eletrocauterização dos ovários císticos (destruí-los através de uma corrente eléctrica). Apesar de estes tratamentos poderem induzir a ovulação durante um determinado período de tempo, geralmente os procedimentos cirúrgicos são o último recurso, porque se podem formar cicatrizes no tecido, capazes de fazer diminuir a capacidade da mulher para ficar grávida.

5. ENDOMETRIOSE

A endometriose é uma doença que se caracteriza pelo crescimento das placas de tecido endometrial, que normalmente só se encontra no revestimento interno uterino (endométrio), fora do útero.
Em geral, a endometriose costuma afetar só o revestimento da cavidade abdominal ou a superfície dos órgãos abdominais. O tecido endometrial que cresce fora do lugar (implante endometrial) muitas vezes desenvolve-se sobre os ovários e os ligamentos que sustentam o útero. Com menos frequência, pode fazê-lo na superfície externa dos intestinos delgado e grosso, nos ureteres (canais que vão desde os rins até à bexiga urinária), na bexiga, na vagina, nas cicatrizes cirúrgicas presentes no abdómen ou no revestimento interno da parede torácica (pleura). Em casos muito raros, pode ser encontrado tecido endometrial nos pulmões.
Dado que o crescimento do tecido endometrial fora do lugar responde aos mesmos hormônios a que responde o que se encontra dentro do útero, este tecido pode sofrer hemorragias durante a menstruação, muitas vezes provocando cãibras abdominais, dor, irritação e a formação de tecido cicatricial. À medida que a doença avança, formam-se aderências (faixas fibrosas que prendem entre si estruturas que normalmente não o estão). O tecido endometrial fora da cavidade uterina e as aderências podem obstruir ou interferir no funcionamento dos órgãos. Em casos raros, as aderências bloqueiam o intestino.
A endometriose pode afetar em particular certas famílias e é mais frequente nos parentes do primeiro grau (mãe, irmã, filha) das mulheres que sofrem desta doença. Outros fatores que aumentam o risco de endometriose são dar à luz pela primeira vez depois dos 30 anos, ser de etnia caucasiana e ter um útero anormal.
Calcula-se que cerca de 10 % a 15 % das mulheres que são menstruadas entre os 25 e os 44 anos sofrem de endometriose; também pode aparecer em adolescentes. Desconhece-se a percentagem exacta de casos porque o diagnóstico habitualmente só pode ser feito mediante uma visualização direta do tecido, geralmente durante uma intervenção cirúrgica. Entre 25 % e 50 % das mulheres estéreis sofrem de endometriose, o que pode impedir a fecundação. Com efeito, a endometriose grave pode provocar infertilidade ao bloquear a passagem do óvulo desde o ovário até ao útero. A endometriose ligeira também pode provocar esterilidade, mas neste caso o mecanismo que a provoca não é claro.

Causas e sintomas :

As causas da endometriose ainda não são conhecidas. As células do revestimento interno do útero deslocam-se de uma forma qualquer para zonas externas ao mesmo e continuam a crescer. Esta deslocação pode, talvez, dever-se ao facto de pequenos fragmentos do revestimento uterino, soltos durante a menstruação, retrocederem para as trompas de Falópio em direcção aos ovários até entrarem na cavidade abdominal, em vez de saírem com o fluxo menstrual através da vagina.

A endometriose provoca dor na parte inferior do abdómen e na zona pélvica, irregularidades menstruais (como manchas antes da menstruação) e infertilidade. Algumas mulheres com endometriose grave não apresentam sintomas, enquanto outras, com uma doença de grau mínimo, sofrem uma dor invalidante. Acontece com frequência a dor menstrual, devido à endometriose, não aparecer até anos depois de a doença se desenvolver. Em alguns casos, sente-se dor durante o coito (dispareunia), antes ou durante a menstruação.
O tecido endometrial aderido ao intestino grosso ou à bexiga pode provocar inchaço abdominal, dor durante a defecação, hemorragia retal durante a menstruação ou dor na parte inferior do abdómen durante a micção. Da mesma forma, quando o tecido se localiza num ovário ou numa estrutura próxima, pode dar lugar à formação de uma massa cheia de sangue (endometrioma). Por vezes, o endometrioma rebenta bruscamente ou algo escapa do seu conteúdo, o que provoca uma dor abdominal aguda e repentina.

Tratamento:

O tratamento depende dos sintomas da doente, da sua vontade de engravidar e da sua idade, bem como da extensão da doença.
Os fármacos que suprimem a atividade dos ovários e retardam o crescimento do tecido endometrial incluem uma combinação de contraceptivos orais, progestagénios, danazol e o antagonista do hormônio libertador de gonadotropinas (GnRH). Os antagonistas da GnRH são substâncias que, ao princípio, estimulam a liberação de gonadotropinas pela hipófise mas que, ao fim de algumas semanas de tratamento, provocam uma anulação dessa liberação. Não está confirmado que, tratando as mulheres que têm endometriose mínima ou ligeira, se melhore em alguma medida a fertilidade. No entanto, nos casos graves, a administração de fármacos ou o recurso a uma intervenção cirúrgica permite obter índices de gravidez entre os 40 % e os 60 %. O tratamento farmacológico não cura a endometriose, já que habitualmente ela reaparece uma vez terminado o mesmo.
Se uma mulher tem endometriose entre moderada e grave, a cirurgia é o tratamento mais eficaz. O médico extrai todo o tecido endometrial possível que se encontra fora da cavidade uterina, mas geralmente preservando a capacidade reprodutora da mulher. Muitas vezes o tecido é extraído durante a laparoscopia que se fez para estabelecer o diagnóstico. Normalmente, recorre-se à cirurgia para extirpar o tecido endometrial com mais de 4,5 cm a 6 cm de diâmetro, quando existem aderências na parte inferior do abdómen ou na pélvis, quando o tecido endometrial obstrui uma ou as duas trompas de Falópio ou então quando há uma dor intensa na parte inferior do abdómen ou na pélvis que não é possível aliviar com a administração de fármacos. Por vezes, usa-se um eletrocautério (um instrumento que emprega corrente eléctrica para produzir calor) ou um laser (um dispositivo que concentra a luz num raio intenso para produzir calor) para destruir o tecido endometrial. No entanto, a extirpação cirúrgica é apenas uma medida temporária, visto que a endometriose volta a desenvolver-se na maioria das mulheres. Uma vez extraído o tecido endometrial, o índice de gravidez oscila entre os 40 % e os 70 %, conforme a gravidade da doença. O tratamento farmacológico melhora estes índices.
Os contraceptivos orais podem retardar o avanço da doença depois do tratamento farmacológico ou da extracção cirúrgica do tecido endometrial. No entanto, só a extracção cirúrgica de ambos os ovários impede a recorrência da endometriose.
A ressecção de ambos os ovários e do útero faz-se somente nas mulheres em que a dor na parte inferior do abdómen ou na pélvis não é aliviada com medicação e que, além disso, não querem ficar grávidas. Depois da extracção dos ovários e do útero começa-se a terapia de substituição de estrogénios, visto que esta cirurgia provoca os mesmos efeitos que a menopausa. Esta terapia começa imediatamente após a cirurgia, mas se ainda ficar uma considerável quantidade de tecido endometrial pode-se esperar e começá-la depois de um período de 4 a 6 meses. Este intervalo permite que o tecido endometrial, que seria estimulado pela terapia substitutiva hormonal, desapareça. Durante o tempo de espera, é possível que seja necessário administrar fármacos supressores da endometriose.